"*"فیلدهای ضروری را نشان می دهد 1مشخصات فردی2پرسشنامه مشخصات فردی* نام نام خانوادگی شماره تلفن همراه*لطفا شماره تلفن همراه خود را بدون صفر وارد کنید نمی توانم ذهن خودم را از این فکر خلاص کنم که هر لحظه ممکن است اتفاق بدی بیفتد.* کاملا غلط تقریبا غلط بیشتر درست است تا غلط اندکی درست تقریبا درست کاملا درست احساس می کنم هر لحظه می تواند حادثه ای ناگوار رخ بدهد.* کاملا غلط تقریبا غلط بیشتر درست است تا غلط اندکی درست تقریبا درست کاملا درست نگرانم که آواره خیابان ها شوم یا بی خانمان گردم.* کاملا غلط تقریبا غلط بیشتر درست است تا غلط اندکی درست تقریبا درست کاملا درست نگرانم که مبادا مورد حمله جیب برها ، دزدها یا جنایت کاران قرار بگیرم* کاملا غلط تقریبا غلط بیشتر درست است تا غلط اندکی درست تقریبا درست کاملا درست نگرانم که مبادا دچار بیماری علاج ناپذیر شوم، حتی زمانی که پزشکان مشکلی را تشخیص نداده اند.* کاملا غلط تقریبا غلط بیشتر درست است تا غلط اندکی درست تقریبا درست کاملا درست اگر به تنهایی سوار هواپیما، قطار یا هر وسیله نقلیه عمومی شوم، خیلی دچار اضطراب می شوم* کاملا غلط تقریبا غلط بیشتر درست است تا غلط اندکی درست تقریبا درست کاملا درست دچار حملات شدید اضطراب می شوم.* کاملا غلط تقریبا غلط بیشتر درست است تا غلط اندکی درست تقریبا درست کاملا درست خیلی نسبت به احساس های جسمی ام آگاهی دارم و نگرانم که مبادا این احساسها، دلیل بیماری باشند.* کاملا غلط تقریبا غلط بیشتر درست است تا غلط اندکی درست تقریبا درست کاملا درست نگرانم که در جمع و در حضور دیگران، کنترلم را از دست بدهم یا دیوانه شوم.* کاملا غلط تقریبا غلط بیشتر درست است تا غلط اندکی درست تقریبا درست کاملا درست سخت نگرانم که مبادا تمام سرمایه مالی ام را از دست بدهم یا ورشکست شوم.* کاملا غلط تقریبا غلط بیشتر درست است تا غلط اندکی درست تقریبا درست کاملا درست
